1 Les principales avancées législatives et réglementaires

La loi n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions en modifiant le code de la santé publique, a renforcé les mesures de lutte contre le saturnisme. Elle a permis aux préfets, en leur conférant des prérogatives particulières, d'imposer aux propriétaires de logements des travaux palliatifs à la suite du repérage d'un cas de saturnisme chez un enfant mineur ou en cas de signalement d'accessibilité au Pb. Elle impose également aux propriétaires vendeurs d'un logement construit avant 1949 et situé dans une zone à risque de fournir un état des risques d'accessibilité au plomb (Erap).

Le décret du 6 mai 1999 fixant la liste des maladies faisant l'objet d'une transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire a rendu obligatoire la déclaration des cas de saturnisme infantile.

La loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique modifie les articles L.1334-1 à 12 du code de la santé publique et renforce la lutte contre le saturnisme lié à l'habitat. Elle introduit de manière officielle la notion d'enquête environnementale après déclaration d'un cas de saturnisme et étend la recherche à toutes les sources d'exposition au plomb (peinture, vaisselle, eau, etc.). Au delà des travaux palliatifs d'urgence, les conditions pour assurer la pérennité des travaux sont recherchées.

La circulaire DGS/2004/185 du 21 avril 2004 relative à la surveillance nationale du saturnisme chez l'enfant mineur précise les 2 dispositifs retenus et le rôle de chacun des acteurs. Le dispositif de surveillance des plombémies s'appuie sur les laboratoires d'analyses de biologie médicale et les centres antipoison (CAP) tandis que le dispositif de déclaration obligatoire des cas de saturnisme s'appuie sur les médecins prescripteurs et les DDASS.

L'arrêté du 18 janvier 2005 en affectant la prise en charge du ticket modérateur sur les crédits du Fonds National d'Education et de Prévention et d'informations sanitaires (FNPEIS) permet ainsi une prise en charge complète des plombémies de dépistage et de suivi, chez l'enfant mineur et la femme enceinte. Les consultations, prélèvements et les analyses (plombémies) sont pris en charge à 100 % par les Caisses Primaires d'Assurance Maladie.

Le fonds d'aide pour le relogement des familles : Créé par l'article 39 de la loi de finances n° 2005-1719 du 30 décembre 2005, le fonds d'aide pour le relogement des familles est destiné à apporter aux communes qui prennent en charge, soit le relogement d'urgence des personnes occupant des locaux présentant un danger pour leur santé ou leur sécurité, soit la réalisation de travaux interdisant l'accès à ces locaux. Il est géré par le ministère de l'intérieur et de l'aménagement du territoire et a une durée prévue de 5 ans, donc il prend fin en 2010.

Le décret n° 2006-474 du 25 avril 2006 relatif à la lutte contre le saturnisme et modifiant les articles R. 1334-1 à R. 1334-13 du code de la santé publique qui portent sur le signalement des cas de saturnisme, la prescription et le contrôle des travaux, le CREP et les travaux à risque.

L'article 70 de la loi du 13 juillet 2006 sur l'engagement national en matière de logement renforce le rôle des PDALPD (Plan Départemental d'Action pour le Logement des Personnes Défavorisées). Elle porte sur les attributions de logements sociaux et les conditions de recours pour les normes de décence des logements.

2 Définition et Cadre du dépistage

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le dépistage est une action de santé qui consiste à identifier de manière présomptive les sujets atteints d'une maladie ou d'une anomalie passée jusque-là inaperçue, et ce, grâce à des tests appliqués de façon systématique et standardisée. Ces tests doivent permettre de différencier les personnes en bonne santé apparente mais probablement atteintes de la maladie ou de l'anomalie donnée et celles qui en sont probablement exemptes.

Recommander un dépistage exige d'examiner au préalable un certain nombre de critères concernant la maladie ou l'anomalie de santé. Il faut que la maladie soit importante en terme de santé publique, qu'elle ait une phase préclinique suffisamment longue, qu'il existe des tests performants, qu'il existe un traitement efficace et que le programme envisagé soit supportable par le système de soins et acceptable par la population cible .

Le dépistage du saturnisme tel qu'il est organisé répond à ces critères :
le dépistage cible les enfants résidant dans les habitats anciens et dégradés ;
l'imprégnation au plomb peut être longue sans qu'aucun signe clinique ne l'accompagne ;
la plombémie est l'indicateur biologique de référence ;
les enfants présentant une plombémie élevée peuvent bénéficier d'un suivi médical individuel et de mesures de réduction de l'exposition après enquête environnementale ;
la plombémie est mesurée à partir d'un prélèvement veineux au pli du coude. Cet acte malgré son caractère invasif est volontaire et actuellement gratuit.

C'est avec la circulaire ministérielle du 1er décembre 1993 (DGS/VS3.SP2/93n°73) relative à l'intoxication par le plomb chez l'enfant qu'a débuté au niveau national, la mise en place du dépistage du saturnisme infantile. En raison de l'absence ou de la non spécificité des signes de l'intoxication, ce dépistage est fondé uniquement sur une mesure de la plombémie. L'arrêté du 5 février 2004, en référence aux recommandations des CDC d'Atlanta fixe à 100 μg/l (0,48 μmol/l) le seuil de plombémie définissant un cas de saturnisme et nécessitant une prise en charge médicale.

L'arrêté du 19 janvier 1995 va permettre à la Direction Générale de la Santé (DGS) en collaboration avec le Centre antipoison de Paris de mettre en place le SNSSI (Système National de Surveillance du Saturnisme Infantile) dont le fonctionnement sera défini par la circulaire du 9 mai 1995.

Les objectifs du SNSSI étaient :
de recenser les cas d'intoxication par le plomb sur l'ensemble du territoire national ;
d'évaluer les stratégies de dépistage mises en œuvre ;
de suivre la prise en charge médicale et environnementale des enfants intoxiqués après un primo-dépistage.

La loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions et le décret du 6 mai 1999 ont rendu obligatoire la déclaration des cas de saturnisme infantile.

Par la suite le SNSSI a été rebaptisé système national de surveillance des plombémies de l'enfant (SNSPE) et la fiche de surveillance des plombémies à remplir pour chaque demande de prélèvement et celle de la notification de déclaration obligatoire ont été fondues en une seule.

3 La surveillance du saturnisme infantile

3.1 Le dispositif de la surveillance

La surveillance s'effectue actuellement selon 2 registres :
L'entrée « santé » avec le système national de surveillance des plombémies de l'enfant : Les praticiens et les médecins biologistes doivent déclarer tout nouveau cas d'enfant ayant une Plombémie supérieure à 100 µg/l au médecin inspecteur de santé publique de la DDASS de leur lieu d'exercice. Cette déclaration s'opère en deux temps :

• un signalement sans délai, qui peut être nominatif, par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) permettant aux services de la DDASS de mettre en place les mesures de prévention individuelle et collective autour du cas,
• la procédure de notification anonymisée au médecin de la DDASS au moyen d'une fiche spécifique.
  L'entrée « habitat » par la réalisation des constats de risque d'exposition au plomb (CREP)

A partir de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, le Constat des Risques d'Exposition au Plomb (CREP) vient remplacer l'Etat des Risques d'Accessibilité au Plomb (ERAP) conformément aux articles 72 à 78 de la loi relative à la politique de Santé Publique. L'obligation de faire réaliser un CREP (ex ERAP) s'étend à l'ensemble du territoire national là l'occasion des transactions immobilières et, à partir d'août 2008, aux nouveaux baux de location pour les logements construits avant le 1er janvier 1949. Elle donne la possibilité au Préfet :
de prendre des dispositions de protection de la population vis à vis des chantiers comportant un risque significatif d'exposition au plomb (suspension immédiate par exemple)
de faire réaliser un CREP avant la réalisation de travaux en parties communes et, plus généralement, d'ici août 2008 dans les parties communes d'immeubles construits avant le 1er janvier 1949.

Ces évolutions devraient sécuriser davantage les chantiers. Une responsabilité du propriétaire en matière de travaux est introduite pour aller dans le sens d'une plus grande prévention primaire.

3.2 Le Rôle des différents acteurs de la surveillance

Le médecin prescripteur (première étape : prescription) : lors de la prescription de toute plombémie chez un enfant mineur, le prescripteur doit remplir la fiche de surveillance qui comprend entre autre les éléments d'identification du prescripteur, les éléments d'identification de l'enfant, les critères qui ont conduit à prescrire l'examen, la date éventuelle d'un précédent dosage, les traitements et interventions réalisés depuis le précédent dosage. La fiche est remise à la famille avec l'ordonnance de plombémie ou directement adressée au laboratoire d'analyse avec le prélèvement sanguin si celui-ci n'est pas effectué dans un laboratoire.

Le laboratoire de prélèvement : si le laboratoire qui effectue le prélèvement est différent de celui qui réalise le dosage de la plombémie, il transmet à ce dernier la fiche avec l'échantillon de sang, après y avoir renseigné la date de prélèvement et le mode de prélèvement.

Le laboratoire d'analyse de la plombémie :

• le laboratoire qui réalise le dosage de la plombémie renseigne ses éléments d'identification en haut et en bas de la fiche.
• S'il a réalisé le prélèvement, il renseigne la date et le mode de prélèvement. Il inscrit le résultat du dosage de la plombémie, coche l'unité et s'il y a lieu le résultat du dosage de l'hémoglobine.
• Quelle que soit la méthode utilisée habituellement par le laboratoire d'analyse pour transmettre ses résultats, il renvoie la fiche complétée au médecin prescripteur et en adresse une copie au médecin du centre antipoison compétent.
• Au cas où le dosage de l'hémoglobine est réalisé par le laboratoire de prélèvement parallèlement à l'analyse de la plombémie par un laboratoire spécialisé, le résultat du dosage de l'hémoglobine ne pourra donc pas être collecté sur la fiche de surveillance. Cet inconvénient est admis, pour éviter une complexification du circuit de collecte des données.

Le Centre antipoison (CAP) : le centre antipoison saisit les données de toutes les fiches qu'il reçoit sur support informatique (fichier nominatif). Il ne peut communiquer ces informations nominatives qu'au prescripteur ou au MISP. Il réalise des extractions anonymes permettant l'exploitation régionale des données et la constitution d'une base nationale à l'InVS.

Le Médecin prescripteur (deuxième étape : retour des résultats) : Lorsque le médecin qui a prescrit la plombémie reçoit les résultats, et seulement dans le cas où ceux-ci font apparaître qu'il s'agit d'un cas de saturnisme à déclaration obligatoire (plombémie = 100 µg/l soit 0,48 µmol/l mesurée pour la première fois chez un enfant), il transmet la fiche au MISP de la DDASS, sous pli confidentiel avec la mention « secret médical » et après avoir informé la personne exerçant l'autorité parentale. Cette transmission tient lieu à la fois de procédure de signalement et de procédure de notification.

Le MISP : Le médecin inspecteur de santé publique déclenche la réalisation d'une enquête environnementale, préalable à la mise en œuvre d'actions de prévention (procédure de signalement). Il transmet également la fiche à l'InVS sous forme papier, après l'avoir anonymisée selon la même procédure que pour les autres maladies à notification obligatoire et après avoir reporté certaines informations d'intérêt épidémiologique dans la partie centrale de la fiche.

L'InVS : L'InVS saisit les fiches de notification et reçoit également les fichiers anonymisés des CAP. Une recherche des doublons est réalisée, la procédure d'anonymisation des DDASS et des CAP étant identique. L'InVS assure l'exploitation statistique des données et le retour d'information, avec l'appui du comité scientifique du système de surveillance des plombémies . (schéma 1)

Schéma 1 : Système de surveillance du saturnisme de l'enfant mineur (Source : InVS)

4 La place du MISP dans le dispositif de lutte contre le saturnisme

La circulaire DGS/DAGPB/MSD n°99-339 du 11 juin 1999 précise les deux missions essentielles des médecins inspecteurs de santé publique. Ces derniers exercent ces missions sous l'autorité du directeur départemental ou régional des DDASS et DRASS. Dans l'animation d'une politique globale de santé, le MISP a un rôle dans l'animation, le contrôle et l'évaluation des politiques de santé. Dans ce cadre, il assure la conduite du volet saturnisme du PRSP 2006-2010.

Le MISP est l'interface entre les services Santé-environnement de la DDASS, les médecins libéraux, les services de PMI pour l'articulation entre les diagnostics immobiliers, les dépistages et le suivi des enfants intoxiqués. Dans ce cadre il revient au MISP d'une part de vérifier que les procédures d'information existent et sont fonctionnelles, et d'autre part d'interroger l'articulation entre les différentes stratégies de dépistage, de l'entrée « santé » d'une pathologie quasiment asymptomatique à l'entrée « habitat » comportant les données relatives à l'existence du plomb voire à son accessibilité (habitats construits avant 1948, CREP).

Conformément à l'article L1334-1 du code de la santé publique, le MISP est destinataire des déclarations obligatoires des cas de saturnisme résultant d'un primo - dépistage.

La lutte contre le saturnisme infantile lié à l'habitat ancien et dégradé constitue un problème de santé publique réunissant une dimension multifactorielle (santé, social, logement, animation, législation …) et exigeant dans son traitement une collaboration et une synergie de plusieurs institutions (DDASS, PMI, SCHS, services de promotion de la santé en faveur des élèves, services hospitaliers, Assurance Maladie, médecins libéraux, laboratoires d'analyse, services de la préfecture …) et de plusieurs disciplines (médicale, sociale, habitat, juridique ..). Dans ce cadre, la fonction de médecin de santé assortie d'un rôle d'animation, d'impulsion et surtout de coordination y trouve tout son intérêt.

5 Textes législatifs et réglementaires relatifs au saturnisme

Loi n°98-657 du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre les exclusions.

Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et modifiant les articles R. 1334-1 à R. 1334-13 du code de la santé publique.

Loi n° 2005-1719 du 30 décembre 2005 de finances pour 2006. J.O. du 31 décembre 2005.

Décret n°99-362 du 6 mai 1999 fixant les modalités de transmission obligatoire à l'autorité sanitaire de données individuelles.

Décret n° 2006-474 du 25 avril 2006 relatif à la lutte contre le saturnisme et modifiant les articles R. 1334-1 à R. 1334-13 du code de la santé publique.

Arrêté n°104 du 19 janvier 1995 relatif à l'organisation d'un système national de surveillance du saturnisme infantile..

Arrêté du 18 janvier 2005 relatif au programme de lutte contre le saturnisme, aux examens de dépistage et aux consultations médicales de prévention.

Arrêté du 25 avril 2006 relatif au constat de risque d'exposition au plomb.

Arrêté du 25 avril 2006 relatif au contrôle des travaux en présence de plomb réalisés en application de l'article L. 1334-2 du code de la santé publique.

Arrêté du 25 avril 2006 relatif aux travaux en parties communes nécessitant l'établissement d'un constat de risque d'exposition au plomb

Arrêté du 25 avril 2006 relatif au diagnostic du risque d'intoxication par le plomb .

Arrêté du 2 mars 2006 modifiant l'arrêté du 23 janvier 2003 portant création d'un comité technique plomb

Circulaire DGS/VS3/SP2/n°76 du 1er décembre 1993 relative à l'intoxication par le plomb chez l'enfant. 1993.

Circulaire DGS/VS3/95 n°43 du 9 mai 1995 relative à la mise en place d'un système national de surveillance du saturnisme infantile. Ministère chargé de la santé, Paris.

Circulaire DGS n° 309 du 3 mai 2002 définissant les orientations du ministère chargé de la santé et les actions à mettre en oeuvre par les DDASS, DRASS et SCHS dans le domaine de la lutte contre l'intoxication par le plomb pour l'année 2002.

Circulaire DGS/2004/185 du 21 avril 2004 relative à la surveillance nationale du saturnisme chez l'enfant mineur.

Circulaire interministérielle N°DGS/EA2/2007/321 du 13 août 2007 relative au dispositif de lutte contre le saturnisme infantile

Circulaire interministérielle DGS/EA2 no 2007-336 du 14 septembre 2007 relative au suivi et à l'évaluation, pour les années 2006 et 2007, de la mise en oeuvre des mesures de lutte contre le saturnisme prévues aux articles L. 1334-1 à L. 1334-12 du code de la santé publique

Plus d'informations :

Sur ce site :

• Circulaire relative au dispositif de lutte contre le saturnisme infantile. Circulaire interministérielle N°DGS/EA2/2007/321 du 13 août 2007.
• Le saturnisme infantile dans les Hauts de Seine. Etat des lieux, enjeux et perspectives (20/11/2007) par Bakary Diakité.

Le dossier saturnisme de l'InVS
Dossier Saturnisme du RESE (Intranet ministère de la santé)